運營商財經(jīng)網(wǎng) 實習(xí)生李秀梅/文

運營商財經(jīng)網(wǎng)從一份裁判文書獲悉，泰康人壽遼寧一客戶投保后因肺炎切除部分肺葉，保險公司卻說至少切除一側(cè)肺才算輕癥，不肯給這位客戶理賠，氣的客戶將保險公司告上了法庭。

客戶因肺炎切除肺葉，卻遭到保險公司拒賠

2016年9月4日，張先生與泰康人壽遼寧建平支公司簽訂了《泰康健康百分百保障計劃保險合同》，該合同于2016年9月3日成立，9月4日生效，張先生投保的重大疾病保險金額為10萬元，張先生同時投保了附加意外傷害醫(yī)療保險，每年保費150元，附加意外傷害住院津貼保險，每年保費30元，合計張先生每年交保費4460元。保險合同約定：“被保險人如果于本合同生效之日起180日后，經(jīng)醫(yī)院初次確診非因意外傷害導(dǎo)致罹患本合同所定義的輕癥疾病，我們將按本合同基本保險金額的30%向疾病保險金受益人給付保險金。并且，自確診日后首個本合同的保險費約定交納日開始，直至本合同最后一次保險費約定交納日止，我們豁免前述期間內(nèi)本合同應(yīng)交納的保險費。我們視豁免的保險費為您已交納的保險費，本合同繼續(xù)有效。相關(guān)輕癥疾病定義：因疾病或意外傷害導(dǎo)致至少一側(cè)肺切除。

2019年11月1日，張先生繳納了2020年度的保險費4460元。張先生于2019年8月6日在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院做了雙側(cè)肺切除手術(shù)。根據(jù)該合同約定，符合輕癥疾病保險的范圍及免交保險費的條件，泰康人壽建平支公司應(yīng)給付張先生3萬元的保險金和退還張先生已經(jīng)交納的保險費4460元，并豁免張先生以后應(yīng)該交納的保險費?？墒翘┛等藟劢ㄆ街Ч揪芙^了張先生的請求，為維護自身利益，張先生訴至法院。

泰康人壽敗訴，賠償保險金并豁免了以后的保險費

泰康人壽建平支公司辯稱，2019年7月29日至8月14日，張先生在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院，經(jīng)診斷為：“左肺上葉慢性炎癥”。2019年8月6日，張先生行“右肺下葉部分切除、左肺上葉切除術(shù)”。根據(jù)保險條款關(guān)于“輕癥”的約定，張先生應(yīng)至少一側(cè)肺全部切除才符合保險條款關(guān)于“輕癥”的約定，故張先生的病情沒有達(dá)到輕癥程度，我公司不應(yīng)承擔(dān)“輕癥”的保險責(zé)任。我公司按照保險合同條款的約定拒絕張先生的賠償請求是有事實和法律依據(jù)的。

法院認(rèn)為，泰康公司是本案保險合同的提供者，該合同內(nèi)容的約定是格式條款?！爸辽僖粋?cè)肺切除”的解釋可以有兩種解釋，其一是一側(cè)肺的全部切除，其二是一側(cè)肺的部分（即肺葉）切除?！吨腥A人民共和國合同法》第四十一條規(guī)定：“對格式條款的理解發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋……”。上述兩種解釋應(yīng)作出對泰康公司不利的解釋，即張先生行“右肺下葉部分切除、左肺上葉切除術(shù)”符合保險合同中輕癥疾病定義條款約定。

最終，法院判決，泰康人壽建平支公司給付張先生輕癥疾病保險金3萬元，返還張先生已經(jīng)繳納的2019年9月4日至2020年9月3日期間的保險費4280元，豁免張先生繳納自2020年9月起至2036年9月止重大疾病險的保險費每年4280元的義務(wù)。

不知泰康人壽遼寧分公司總經(jīng)理孫超對此事作何感想，覺得該賠償嗎？

（責(zé)任編輯：李秀梅）

????????????????????運營商財經(jīng)網(wǎng)（官方微信公眾號yyscjrd）—— 主流財經(jīng)媒體，一家全面覆蓋科技、金融、證券、汽車、房產(chǎn)、食品、醫(yī)藥、日化、酒業(yè)及其他各種消費品報道的原創(chuàng)資訊網(wǎng)站。